出生年月

与身份证一致

政治面貌

所在学院

所学专业

家庭地址

电子邮箱

手机号码

邮政编码

家长或

监护人姓名

及联系方式

父/母亲

联系电话

其他监护人

联系电话

拟参加国（境）

外学习交流

项目基本信息

项目名称

院校名称

实习/学习地

起止时间

自      年   月   日至      年   月   日

所在学院意见

学生赴外学习期间校内指定的学业导师联系信息

姓名

院长签字（公章）

年   月   日

电邮

手机

导师

签字

教务处/

研究生处

意见

处长签字（公章）

年   月   日

国际

交流

与合作处意见

院长签字（公章）

            年   月   日